Załącznik nr 2

NOTATKA SŁUŻBOWA dot. OKOLICZNOŚCI WYPADKU UCZNIA

Część 1. (Wypełnia osoba, która powzięła informację o wypadku ucznia)

Imię i nazwisko ucznia ……………………………………………………..…………………............…

klasa ………………………..… Data wypadku …............................................ godz.…….….…..…..…

Rodzaj zajęć ……..............…………………………………………………………….…………..……..

Miejsce wypadku ……………………………………………………………………………..……….....

Opis wypadku ucznia/przebieg zdarzeń, na skutek których uczeń doznał urazu:

………………………………………………………………………………………….…...……………

………………………………………………………………………………...………….………………

…………………………………………………………………………………................………………

Rodzaj doznanego przez ucznia urazu

……………………………………………………………………………………...……………….……

Imię i nazwisko nauczyciela sprawującego opiekę nad uczniem w trakcie wypadku:

…………………………………………………………………………………………................………

Podjęte przez nauczyciela działania po zaistniałym wypadku, udzielona pomoc:

…………………………………………………………………………………………................………

…………………………………………………………………………………………………....………

....................................................
   (Data i czytelny podpis nauczyciela)

Część 2. (Wypełnia pielęgniarka szkolna, nauczyciel, dyrektor szkoły lub jego zastępca)

Kontakt z opiekunem ucznia (kto powiadomił o wypadku ucznia, o której godzinie, ustalenia z opiekunem oraz przekazanie numeru telefonu do inspektora BHP 798 614 420).

………………………………………………………………………………….…………...……………

………………………………………………………………………………….……...…………………

…………………………………………………………………………………….……...………………

.....................................................................                         ........................................................
(Data i czytelny podpis osoby odbierającej notatkę)                                                  (Data i czytelny podpis pielęgniarki,
                                                                                                                                nauczyciela, dyrektora lub jego zastępcy)